Primera parte
Aunque los costos siguen subiendo y la cobertura disminuya, tener una póliza de salud es esencial para tu bienestar y el de tu familia. Aprende cómo funcionan esos planes para seleccionar el que mejor se ajusta a tus necesidades y presupuesto.
La prestación de servicios de salud en Estados Unidos ha cambiado mucho en los últimos 25 años: anteriormente, la mayoría de las personas contaba con un tipo de seguro de indemnización con el que podía recibir atención de cualquier médico, hospital u otro proveedor, que cobraban por servicios prestados. Una parte de los costos de esa atención la pagaba el seguro y la otra, el paciente. En la actualidad, aunque todavía existen los planes de indemnización o planes de cuota por servicio, más de la mitad de los estadounidenses que tienen seguro de salud hacen parte de algún tipo de plan de asistencia médica prepagada o managed care.
En los planes de cuota por servicio, el usuario puede acudir a cualquier doctor o proveedor de servicios de salud y no necesitará un referido para ver a especialistas.
Generalmente, el plan pagará la mayor parte del costo del servicio médico, pero solo para los problemas de salud que se incluyen en la póliza y que se consideran médicamente necesarios.
En la mayoría de los casos, el médico o proveedor de servicios cobrará a la aseguradora la porción que le toca pagar. Pero algunas veces, el usuario tendrá que pagar el costo cuando recibe el servicio y después presentar un reclamo a la aseguradora para recibir el reembolso.
Los costos que el usuario tendrá que pagar por un plan de cuota por servicio incluyen primas, deducibles y coseguros. El valor de la prima dependerá del tipo de cobertura, las características del plan y los factores de riesgo del asegurado.
El costo puede ser más alto que en los planes de asistencia médica prepagada, que son los que más se utilizan en Estados Unidos en la actualidad y que funcionan de una manera diferente.
Este tipo de planes seleccionan a ciertos doctores, hospitales, clínicas y otros proveedores de atención de salud con los cuales establecen un contrato para que suministren servicios amplios a los miembros del plan.
Los planes de asistencia médica prepagada son más baratos que los planes de cuota por servicio, pero reducen las opciones de los proveedores de cuidado médico.
En la actualidad existen tres tipos de planes diferentes:
1. Organización de mantenimiento de la salud (HMO) - Es la forma más antigua de planes de cuidado médico prepagados que ofrece a los usuarios diversos beneficios de salud, incluida la asistencia preventiva, por un monto mensual establecido. El usuario recibe una lista de proveedores entre los que puede elegir a su médico de asistencia primaria y en general, debe contactar a su médico para ser remitido a un especialista. Con algunas organizaciones de este tipo, no hay que pagar nada cuando se acude a un médico. Con otras es posible que haya un copago por varios servicios.
2. Organización de proveedores preferidos (PPO) - Es el plan prepagado que más se parece al de indemnización o de cuota por servicio. A pesar de tener acuerdos con médicos, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud que han aceptado pagos más bajos de la aseguradora por sus servicios, el usuario puede utilizar otros proveedores que no estén en la lista que recibe. Sin embargo, los costos que tendrá que pagar de su bolsillo serán más elevados.
3. Plan de punto de servicios (POS) - Se trata de un plan administrado por las HMO, pero ofrece la flexibilidad a los usuarios de salirse de la red de proveedores de servicios para recibir atención médica sin obtener previa aprobación de un médico de la red. El POS funciona igual que un HMO cuando se utilizan los servicios de la red. Si el usuario acude a un proveedor fuera de la red, el POS funciona como un plan de cuota por servicio. Por lo tanto, si se sale de la red, tendrá que pagar más de su bolsillo.
Analiza los costos
Ten presente que ningún tipo de seguro de salud cubrirá todos los gastos. Antes de elegir un plan, debes calcular los costos totales en los que incurrirías por los servicios que tu familia pudiera necesitar. Para averiguarlo, formula estas cinco preguntas básicas a tu agente de seguros:
1. ¿Hay deducibles que debo pagar antes de que el seguro comience a cubrir sus costos?
2. Después de que haya cumplido con el deducible, ¿qué parte de los costos son cubiertos por el plan? ¿Varía esta cantidad según el servicio, el médico o el establecimiento de salud que yo utilice?
3. ¿Existen copagos que debo hacer por ciertos servicios-por ejemplo, las visitas al médico? Si uso los servicios de médicos fuera de la red del plan, ¿cuánto más tendría que desembolsar por esos servicios?
4. ¿Hay límites en cuanto a la cantidad que debo pagar en caso de una enfermedad grave?
5. ¿Hay límite respecto a cuánto pagará el plan por ofrecerme asistencia en el caso de una enfermedad grave u hospitalización prolongada?
La próxima semana: cómo decidir cuál es el plan que más te conviene sin que tengas que pagar gastos excesivos.
